Официальный сайт 
Форма письменного согласия
оформляется на одном листе
В Территориальную избирательную комиссию городского округа город Октябрьский Республики Башкортостан от гражданина Российской Федерации
____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
предложенного _______________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(наименование субъекта права внесения предложения)
для назначения членом участковой избирательной комиссии, зачисления в резерв составов участковых комиссий.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, __________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на назначения меня членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса избирательного участка №_____.
___________ ___________
(подпись) (дата)
Даю свое согласие на зачисление моей кандидатуры в резерв составов участковых комиссий избирательных участков №№ 515 – 555 территориальной избирательной комиссии.
___________ ___________
(подпись) (дата)
Уведомлен (а), что на основании пункта 2 части 1 статьи 6 Федерального закона «О персональных данных» в рамках возложенных законодательством Российской Федерации на Центральную избирательную комиссию Республики Башкортостан, территориальную избирательную комиссию городского округа город Октябрьский Республики Башкортостан функций, полномочий и обязанностей мои персональные данные будут обрабатываться указанными органами, в том числе мои фамилия, имя, отчество, должность в составе участковой избирательной комиссии, а также субъект предложения моей кандидатуры в состав участковой избирательной комиссии (в резерв составов участковых комиссий) могут быть опубликованы в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», в средствах массовой информации.
С положениями Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», Кодекса Республики Башкортостан о выборах, регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".
О себе сообщаю следующие сведения:
Дата рождения «_____» «_____» «__________», место рождения ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________,
имею гражданство Российской Федерации, вид документа
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________,
паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина (серия, номер и дата выдачи, наименование выдавшего органа)
место работы ________________________________________________________
(наименование основного места работы или службы, должность,
____________________________________________________________________
при их отсутствии - род занятий, является ли государственным либо муниципальным служащим)
____________________________________________________________________,
сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях:
___________________________________________________________________,
образование ________________________________________________________
(уровень образования, специальность, квалификация в соответствии с документом,
____________________________________________________________________,
подтверждающим сведения об образовании и (или) квалификации)
адрес места жительства ________________________________________________
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,
____________________________________________________________________,
район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)
телефон ____________________________________________________________,
(номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)
Адрес электронной почты (при наличии) _________________________________
___________ ___________
(подпись) (дата)
Об изменениях в указанных мною сведениях о себе обязуюсь уведомлять.
___________ _________
(подпись) (дата)